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分享一個(gè)網(wǎng)上案例，雖然是醫(yī)療行業(yè)的一個(gè)例子，但對(duì)所有想做FMEA的行業(yè)都有一定的指導(dǎo)和參考價(jià)值。
美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)在其關(guān)于警報(bào)事件的報(bào)告中稱醫(yī)療管道的錯(cuò)誤連接是“一個(gè)嚴(yán)重且經(jīng)常被低估的問(wèn)題”。自2003年以來(lái)，安全用藥實(shí)踐研究所(ISMP)報(bào)告了許多由不正確的管道連接引起的不良事件:
2003年9月，報(bào)道了一起將通氣管與靜脈輸液管端口連接的事件，但幸運(yùn)的是，在患者死亡或受傷前及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。
2004年6月，又發(fā)生一起護(hù)士將在PICU接受霧化治療的患者的氧氣管錯(cuò)誤連接到靜脈輸液導(dǎo)管的事件。這一次，幸運(yùn)之神沒(méi)有光臨——病人很快就失去了生命。
ISMP報(bào)告的不良事件引起了美國(guó)兒童保健公司(CHCA)的注意，該公司管轄下有41家兒童醫(yī)院。CHCA決定檢查其集團(tuán)醫(yī)院管道連接錯(cuò)誤的可能性和可能的患者受傷。
雖然這種管道錯(cuò)誤的報(bào)警事件并不常見(jiàn)，但由于導(dǎo)管在臨床上的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在這種錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，一旦醫(yī)療管道出現(xiàn)故障，將危及患者的安全，甚至造成不良事件。
CHCA認(rèn)為有必要進(jìn)行健康失效模式和效應(yīng)分析(HFMEA)，系統(tǒng)梳理潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，采取相應(yīng)的過(guò)程改進(jìn)措施。
故障模式和影響分析(FMEA)是一種風(fēng)險(xiǎn)管理工具，通過(guò)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)/過(guò)程中的潛在故障或隱患，分析其原因和影響，然后采取預(yù)防措施，從而降低故障發(fā)生的概率和后果的嚴(yán)重性。
在這種情況下，CHCA使用的醫(yī)療失敗模式和效果分析(H FMEA)分為六個(gè)步驟:
1 選擇并定義高風(fēng)險(xiǎn)臨床流程
選擇高風(fēng)險(xiǎn)臨床程序。
導(dǎo)管和導(dǎo)管接頭的使用和識(shí)別符合H FMEA高風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn):可變的過(guò)程輸入、復(fù)雜的過(guò)程、過(guò)程缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、過(guò)程步驟*的緊密耦合以及對(duì)人工干預(yù)的依賴。此外，CHCA質(zhì)量改進(jìn)部門(mén)根據(jù)以下三個(gè)問(wèn)題選擇高風(fēng)險(xiǎn)流程:
哪個(gè)過(guò)程最有可能影響被服務(wù)患者的安全？
哪個(gè)進(jìn)程的潛在使用率最高，然后最有可能導(dǎo)致安全問(wèn)題？
哪個(gè)流程與其他醫(yī)療流程密切相關(guān)，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，會(huì)影響多個(gè)流程？
幾乎所有住院或急診患者都有可能接受靜脈輸液治療，因此靜脈輸液的使用量非常可觀。同時(shí)，靜脈輸液與用藥過(guò)程密切相關(guān)，當(dāng)管路出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，容易造成用藥失誤，傷害患者。因此，靜脈輸注導(dǎo)管的使用和識(shí)別被確定為首選的高風(fēng)險(xiǎn)流程。
*過(guò)程中每一步的緊密耦合:過(guò)程中的每一步都是緊密相連的，一步的誤差會(huì)導(dǎo)致“連續(xù)誤差”，因此人們很難在明顯的誤差出現(xiàn)之前檢測(cè)到初始誤差。
確定改進(jìn)項(xiàng)目的范圍。
在H FMEA團(tuán)隊(duì)正式組建之前，CHCA質(zhì)量改進(jìn)部首先對(duì)各護(hù)理單元導(dǎo)管的使用和標(biāo)識(shí)進(jìn)行了統(tǒng)一調(diào)查。質(zhì)量改進(jìn)部通過(guò)與醫(yī)護(hù)人員的討論，發(fā)現(xiàn)各護(hù)理單元之間，甚至各護(hù)理單元護(hù)士與呼吸治療師之間，導(dǎo)管的使用存在較大差異。
例如，由于缺乏靜脈導(dǎo)管和連接器的使用和識(shí)別的標(biāo)準(zhǔn)程序，不同的護(hù)理單元有各種用于相同治療的導(dǎo)管，甚至一層的護(hù)士也在使用某種導(dǎo)管，但其他層的工作人員對(duì)此一無(wú)所知。導(dǎo)管的識(shí)別顏色和類型也不一致。
因此，質(zhì)量改進(jìn)部擴(kuò)大了H FMEA項(xiàng)目的范圍，包括廣泛使用的腸內(nèi)、腸外及其他類型的導(dǎo)管，并試圖盡可能找出風(fēng)險(xiǎn)。
組建跨部門(mén)團(tuán)隊(duì)
CHCA組建的H FMEA團(tuán)隊(duì)包括來(lái)自多個(gè)護(hù)理單元和部門(mén)的代表，包括護(hù)理部門(mén)(常規(guī)護(hù)理單元、重癥監(jiān)護(hù)單元和特殊護(hù)理單元，如透析室)和專業(yè)護(hù)理區(qū)(麻醉恢復(fù)室、呼吸科、護(hù)理培訓(xùn)科和家庭護(hù)理科)。
團(tuán)隊(duì)有專人負(fù)責(zé)準(zhǔn)確記錄這些人員提供的專業(yè)意見(jiàn)。團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)在HFMEA/過(guò)程中對(duì)這些成員進(jìn)行培訓(xùn)，并帶領(lǐng)他們討論制定團(tuán)隊(duì)活動(dòng)的基本規(guī)則。
團(tuán)隊(duì)規(guī)定每?jī)芍苷匍_(kāi)一次會(huì)議，共四次；風(fēng)險(xiǎn)降低的方法商定后，其他專業(yè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃。H FMEA的結(jié)果將報(bào)告給醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目委員會(huì)(QIP)，該委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)管機(jī)構(gòu)內(nèi)的所有績(jī)效改進(jìn)活動(dòng)。
2 繪制現(xiàn)有流程的流程圖
由于改進(jìn)項(xiàng)目繁多，部門(mén)之間差異較大，不可能用一張流程圖畫(huà)出所有的管道作業(yè)流程，所以這一步很有挑戰(zhàn)性。最后，團(tuán)隊(duì)決定以“一臺(tái)輸液泵靜脈輸注四種液體”的操作為例，繪制流程圖。
在制作流程圖的過(guò)程中，團(tuán)隊(duì)成員之間進(jìn)行了熱烈的討論，發(fā)現(xiàn)即使是最簡(jiǎn)單的靜脈輸液，他們的操作有多么的不同。例如，PICU使用常規(guī)輸液管進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)，而其他科室使用橙色輸液管進(jìn)行同樣的操作。
三 進(jìn)行危險(xiǎn)分析
危害分析的目的是明確過(guò)程和子過(guò)程有多少種可能的失效模式，這些失效對(duì)患者造成傷害的可能性有多大。團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)員需要帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成員完成以下工作:
找出故障模式。
團(tuán)隊(duì)可以使用以下問(wèn)題找出故障模式及其潛在影響:
可能會(huì)出現(xiàn)什么樣的故障？(故障模式)
為什么會(huì)出現(xiàn)這種失敗？(失敗原因)
對(duì)患者可能有哪些影響？(失效效應(yīng))
在這一步中，團(tuán)隊(duì)會(huì)給每個(gè)人一個(gè)機(jī)會(huì)，主要通過(guò)頭腦風(fēng)暴和小組討論來(lái)表達(dá)他們對(duì)失敗模式、原因和影響的看法。在這種情況下，團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)了五種故障模式:
向外周靜脈或中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入空氣
靜脈輸液管內(nèi)注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。
向氣管插管、氣管切開(kāi)插管、導(dǎo)尿管或胃管等其他管道的通氣口注入藥物或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。
輸液管的臨時(shí)組裝
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的臨時(shí)組裝
臨時(shí)組裝管道是一種常見(jiàn)的護(hù)理操作，即組裝設(shè)備耗材進(jìn)行臨時(shí)急救。有時(shí)，一些特殊的臨時(shí)組裝方法會(huì)成為單位內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)操作(例如，使用靜脈輸液管輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液)。在這一部分，除了傳統(tǒng)的危害分析，團(tuán)隊(duì)還推出了創(chuàng)新的“現(xiàn)場(chǎng)展示”。在會(huì)議上，每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員都帶來(lái)了他認(rèn)為連接錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)很高的導(dǎo)管，這些導(dǎo)管都來(lái)自他們自己的護(hù)理單位。本次展覽將使所有團(tuán)隊(duì)成員意識(shí)到醫(yī)院使用的導(dǎo)管類型是多么多樣化，同時(shí)可能給患者帶來(lái)多么大的風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)故障模式的危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分。
現(xiàn)場(chǎng)展示結(jié)束后，團(tuán)隊(duì)按照以下三個(gè)方面對(duì)每種失效模式進(jìn)行評(píng)分。
嚴(yán)重程度:患者受傷的嚴(yán)重程度(從1分:輕傷到4分:致命傷)
發(fā)生率:失敗的可能性(從1分:幾乎不可能到4分:頻繁發(fā)生)
可檢測(cè)性:及時(shí)檢測(cè)并停止故障的能力有多大(1分:肯定能停止，2分:不能停止)
最終危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分=嚴(yán)重程度×發(fā)生率×可探測(cè)性
總分最低1分，總分最高32分。
確定故障模式的原因和影響。
針對(duì)團(tuán)隊(duì)的每一種失敗模式，找出可能的失敗原因。多種故障模式有很多共同的原因，團(tuán)隊(duì)總結(jié)了三類原因:
缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)管識(shí)別方法或根本沒(méi)有識(shí)別。沒(méi)有規(guī)定哪些標(biāo)志應(yīng)該放置在導(dǎo)管的哪個(gè)位置，應(yīng)該包含哪些信息。現(xiàn)有身份不統(tǒng)一。
缺乏儀器名稱和別名的知識(shí)。醫(yī)院工作人員不熟悉導(dǎo)管和連接器的名稱；使用的名稱不同于儀器包裝和供應(yīng)商上使用的名稱。因此，當(dāng)他們通知供應(yīng)商缺少某些耗材時(shí)，他們往往因?yàn)椴恢拦?yīng)商使用的名稱而無(wú)法獲得正確的耗材。
庫(kù)存不穩(wěn)定。部分靜脈輸液管、營(yíng)養(yǎng)管由于采購(gòu)不協(xié)調(diào)，缺少合適的接頭，或者必要的接頭缺貨。因此，護(hù)士只能臨時(shí)組裝管道。
四 制定降低風(fēng)險(xiǎn)的方法
出于這三個(gè)原因，H FMEA團(tuán)隊(duì)提出了三個(gè)主要的改進(jìn)建議:
在全院推行標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)管標(biāo)識(shí)流程，包括標(biāo)識(shí)的顏色、內(nèi)容、大小、位置。
做一個(gè)網(wǎng)上圖片目錄，按類別列出所有現(xiàn)有耗材，包括設(shè)備名稱、供應(yīng)商使用的昵稱、醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的常用名稱。
與供應(yīng)商和醫(yī)院人員一起清點(diǎn)庫(kù)存，以確定哪些導(dǎo)管目前正在使用，哪些連接器需要，哪些零件缺失，需要購(gòu)買(mǎi)。
為了實(shí)施這些改進(jìn)建議，醫(yī)院成立了三個(gè)行動(dòng)小組:
庫(kù)存團(tuán)隊(duì)
該組醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)整理哪些導(dǎo)管用于自己使用以外的場(chǎng)所，目的是規(guī)范導(dǎo)管的使用，消除對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過(guò)程中，他們發(fā)現(xiàn)不同科室醫(yī)護(hù)人員之間的溝通非常重要。比如麻醉恢復(fù)室的護(hù)理人員一直在苦苦尋找一個(gè)與規(guī)格較小的輸液管相匹配的連接器，手術(shù)室里也有這樣的連接器，但護(hù)理人員并沒(méi)有意識(shí)到。經(jīng)過(guò)盤(pán)點(diǎn)團(tuán)隊(duì)的盤(pán)點(diǎn)，問(wèn)題完美解決。
名稱組
團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)整理哪些耗材與醫(yī)護(hù)人員使用的耗材名稱不同。團(tuán)隊(duì)成員檢查了采購(gòu)訂單上的管道和連接器的名稱，然后依次前往儲(chǔ)存區(qū)進(jìn)行檢查。當(dāng)所有不同于采購(gòu)訂單的昵稱都被識(shí)別出來(lái)后，團(tuán)隊(duì)將創(chuàng)建一個(gè)包含每個(gè)產(chǎn)品所有昵稱的在線圖片目錄。自動(dòng)化耗材配送設(shè)備也以同樣的方式進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，這個(gè)小組發(fā)現(xiàn)了至少45個(gè)獨(dú)立的秤，影響了數(shù)百個(gè)管道和接頭。
鑒定小組
識(shí)別小組的任務(wù)是防止標(biāo)準(zhǔn)化管道識(shí)別導(dǎo)致的管道連接錯(cuò)誤和用藥錯(cuò)誤。通過(guò)麻醉科和PICU的共同努力，PICU使用了與手術(shù)室一致的藥品標(biāo)簽。這些標(biāo)簽通過(guò)顏色區(qū)分不同的治療類別，如血管擴(kuò)張劑或鎮(zhèn)靜劑，并放在所有人員都能拿到的地方，以確保整個(gè)手術(shù)系統(tǒng)使用統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)。接下來(lái)，該流程將在急診和麻醉后護(hù)理單元實(shí)施。
在實(shí)施初期，團(tuán)隊(duì)也及時(shí)發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。比如在手術(shù)室，巡回護(hù)士最初會(huì)在管道上做標(biāo)記，通常會(huì)在膠帶上做標(biāo)記，以標(biāo)記仍在手術(shù)的患者。全院實(shí)施預(yù)印標(biāo)識(shí)8個(gè)月后手術(shù)室達(dá)標(biāo)率依然較低。小組對(duì)此進(jìn)行了根本原因分析，發(fā)現(xiàn)其中一個(gè)重要原因是由于手術(shù)室患者的周轉(zhuǎn)率較高，巡回護(hù)士在將患者送往康復(fù)室之前沒(méi)有足夠的時(shí)間對(duì)所有管道進(jìn)行標(biāo)記，巡回護(hù)士在手術(shù)過(guò)程中往往無(wú)法注意到患者使用了哪些管道。發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題后，醫(yī)院改為洗手護(hù)士，在手術(shù)過(guò)程中使用無(wú)菌標(biāo)簽和筆來(lái)標(biāo)記線條。手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)到麻醉恢復(fù)室時(shí)，恢復(fù)室的護(hù)士用打印好的標(biāo)簽替換這些標(biāo)簽。
自2006年6月起，全院住院區(qū)域?qū)嵭小?2+1標(biāo)準(zhǔn)”。本項(xiàng)目所有護(hù)理單元使用12張打印標(biāo)簽(如靜脈輸液標(biāo)簽、TPN標(biāo)簽、生理鹽水標(biāo)簽)和1張空白標(biāo)簽。醫(yī)院制定了標(biāo)簽的使用制度，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn)。如有必要，所有科室和護(hù)理單位可以向同一供應(yīng)商訂購(gòu)其他所需標(biāo)簽，以確保整個(gè)醫(yī)院使用的標(biāo)志顏色統(tǒng)一，不重復(fù)。
五 測(cè)試重新設(shè)計(jì)的流程
三個(gè)改進(jìn)建議全部落實(shí)后，H FMEA團(tuán)隊(duì)的第五步是繪制重新設(shè)計(jì)的流程圖，流程圖需要體現(xiàn)改進(jìn)后的流程和降低風(fēng)險(xiǎn)的方法。這一步，醫(yī)院終于可以畫(huà)出標(biāo)準(zhǔn)的管道標(biāo)識(shí)流程圖了。然后，醫(yī)院將繼續(xù)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化的管道連接流程，深化改進(jìn)活動(dòng)。
六 實(shí)施新流程并監(jiān)控
在最后的實(shí)施和監(jiān)測(cè)步驟第6步中，團(tuán)隊(duì)會(huì)將新的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與改進(jìn)前的基線數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，以確定改進(jìn)的實(shí)施是否有效地改善了臨床操作。
結(jié)論
在本次H FMEA中，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員之間關(guān)于耗材和設(shè)備的信息充分交流，是防止管道錯(cuò)接的關(guān)鍵。缺乏相關(guān)耗材和現(xiàn)有耗材的知識(shí)，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)組裝非標(biāo)準(zhǔn)管道。一旦耗材有了，醫(yī)護(hù)人員自然會(huì)制止這種高危行為。
此外，各種導(dǎo)管組合、尺寸、顏色和標(biāo)記是管道連接錯(cuò)誤的另一個(gè)原因。為此，推進(jìn)醫(yī)院設(shè)備耗材標(biāo)準(zhǔn)化是唯一的解決方案。醫(yī)院工作人員必須接受所有新設(shè)備和耗材的培訓(xùn)，并能夠獲得他們?cè)诨颊咦o(hù)理中所需的所有工具。
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